ביולי השנה (2009) התפרסם בכתב העת Human Reproduction השייך לאוניברסיטת אוקספורד מאמר מאת צמד החוקריםBoivin and Schmidt , אשר טען כי שימוש ברפואה משלימה בזמן טיפולי פוריות קשור בירידה של 30% בסיכויים להיכנס להריון. המחקר כלל 728 נשים, והוא היה מורכב משני שאלונים. השאלון הראשון בדק נתונים דמוגרפיים ורפואיים של בני הזוג. השאלון השני נערך כעבור שנה, ובו נשאלו בני הזוג אם הם השתמשו ברפואה משלימה, ואם האשה בהריון או לא.
תוצאות המחקר הראו ששיעור ההריונות אצל זוגות שטופלו ברפואה משלימה היה נמוך ב-30% מאשר בקרב זוגות שלא נעזרו ברפואה משלימה. הטיפולים שבהם נעזרו הנשים במחקר היו רפלקסולוגיה (54.3% מהנשים טופלו בשיטה זאת), צמחי מרפא (50.2%), דיקור (17.9%), קיניסיולוגיה (6.3%), הומאופתיה (5.8%) ואחרים. עם זאת, החוקרים לא הצליחו לזהות איזה טיפול או התערבות הורידו לטענתם את סיכויי ההריון.
המחקר סובל מכמה בעיות מרכזיות. הראשונה היא במתודולוגיה שלו. השאלונים לא ביררו מתי ולמה נעשתה הפנייה לרפואה המשלימה. פעמים רבות זוגות פונים לטיפול משלים כאשר הם לא מצליחים להרות בעזרת הטיפול המערבי. מכאן שכישלון להרות יכול להיות הסיבה לפנייה לטיפול המשלים, ולא התוצאה שלו. מבחינה מתודולוגית המחקר דומה לטענה שסוכרזית גורם לעודף משקל, כי הרי רוב המשתמשים בסוכרזית הם שמנים.
החיסרון השני הוא חוסר היכולת של המחברים להצביע על הטיפול אשר לטענתם יכול היה לגרום לפגיעה בשיעור ההריונות. בבסיס הגישה הזאת עומדת ההנחה שאפשר להתייחס לכל שיטות הרפואה המשלימה כאל מיקשה אחת, ולהסיק לגביהן מסקנות משותפות. המחברים התעלמו מכך שהרפואה המשלימה היא אוסף רב של שיטות טיפול שמקורן בתרבויות שונות, שהן מייצגות גישות שונות ויש בהן ניסיון טיפולי שונה. אי אפשר לכלול את הרפואה הסינית, את ההומאופתיה, את ההילינג, את הרפלקסולוגיה, את הדמיון המודרך ואת שאר השיטות באותה מסקנה. המחקר המדעי דורש להגדיר את ההתערבות הטיפולית הנדונה, לפרט מה כלל בטיפול, מי ביצע אותו, כמה שנות ניסיון יש למטפל ועוד. דרישה זאת לא מתקיימת במאמר זה.
המחברים ציינו את שני החסרונות הללו, אולם הם התעלמו מהמשמעות שלהם, שלמעשה שומטת את הקרקע תחת הממצאים, והופכת את מסקנותיהם לחסרי משמעות.
החסרונות האלה מעידים על מתודולוגיה חלשה, שנובעת אולי מתכנון לקוי או מהיכרות מועטה עם הרפואה המשלימה. אולם חלקים אחרים בו יכולים להתפרש ככתיבה מגמתית, לא מדויקת ומטעה. בדיון מצוטט מחקר שטוען כביכול ששימוש ברפואה משלימה בטיפולי פוריות קשור בלידה של ילדים עם מומים שלדיים. קשה לחשוב על טיעון פופוליסטי יותר, מפחיד יותר ומרחיק יותר זוגות ונשים מטיפולים משלימים.
בדיקה של המאמר המצוטט מראה תמונה שונה לגמרי: שאלת המחקר היתה אם קיימת שכיחות גבוהה יותר של מומים מולדים אצל תינוקות שנולדו בעקבות טיפולי פוריות. הנשים והזוגות שנבדקו חולקו לשישה סוגי טיפולים שעברו, וביניהם גם קטגוריה של רפואה משלימה.
מסקנת המחקר היתה שלתינוקות שנולדו לנשים שעברו טיפולי פוריות יששיעור גבוה יותר של מומים מולדים, אולם הם מיוחסים לבעיית הפוריות הראשונית ולא לטיפולים שעברו האמהות. בכל הקבוצות שנבדקו שיעור המומים בקרב התינוקות שנהרו בזכות הרפואה המשלימה היה הנמוך ביותר. כך שהצגת המחקר הזה כאילו נמצא בו קשר בין שימוש ברפואה משלימה לבין מומים מולדים היא עיוות של המחקר, של שאלת המחקר, של הנתונים ושל המסקנות שבו, והוצאה של הנתונים מהקשרם.
המאמר טוען גם שטיפול ביום 2 לאחר החזרה גורם לפי שניים הפלות, ומצטט מאמר של Westergaard et al. . גם זה נתון מסולף, היות והממצאים במחקר האמור אינם משמעותיים מבחינה סטטיסטית. הציטוט מתעלם משאלת המחקר או ממסקנותיו, שהצביעו על יעילות הדיקור בהעלאת שיעור ההריונות בטיפולי הורמונליים מלאכותיים (ART).
לסיכום, המתודולוגיה הנמוכה של המאמר שכתבו Boivin and Schmidt , הנתונים השטחיים והכלליים וההצגה המגמתית של מחקרים אחרים הופכים אותו ללא רלונטי, ולכזה שספק אם יש לו מקום בכתב העת המדעי והמקצועי שבו הוא פורסם. לכן שמחנו לראות את התגובה מתפרסמת כלשונה במכתבי התגובה למאמר.
Reference
1. Boivin J, Schmidt L. Use of complementary and alternative medicines associated with a 30% lower ongoing pregnancy/live birth rate during 12 months of fertility treatment Hum Reprod. 200924:1626-31.
2. Zhu JL, Basso O, Obel C, Bille C, Olsen J. Infertility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort. BMJ (2006) 333(7570):679.
3. Westergaard LG, Mao Q, Krogslund M, Sandrini S, Lenz S, Grinsted J. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Fertil Steril (2006) 85:1341–1346.
4. Cheong YC, Hung Yu Ng E, Ledger WL. Acupuncture and assisted conception, Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 (2008).
5. Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Berman BM, Bouter LM. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilization rates of pregnancy and live birth meta-analysis. BMJ (2008) 336:545–549
6. El-Toukhy T, Sunkara S, Khairy M, Dyer R, Khalaf Y, Coomarasamy A. A systematic review and meta-analysis of acupuncture on in vitro fertilisation. BJOG (2008) 115:1203–1213
נוסח התגובה באנגלית.
Inadequate and Unsubstantiated Evidence
Aviv Messinger, Daniel S. Seidman, MD, MMSc
Dear Sir,
I read with great interest the article of Boivin and Schmidt published in the July 2009 issue of your journal. Although I agree that there is an urgent need to improve our understanding of the role of complementary and alternative medicine (CAM) therapies in the management of infertility, it appears that the present report provides limited evidence to support its seemingly one-sided conclusions.
The weakness of this study stems from several sources. First, there was no enquiry as to why and when the patients requested the assistance of CAM therapies, nor what the duration of the CAM treatment was. Using this poor methodology, a patient could have begun her CAM therapy a day before T2 evaluation, and still be considered as a CAM patient. Although the authors state that failure to conceive may have preceded the use of CAM rather than followed it, this limitation is critical when evaluating the results, and cannot be overlooked.
The assumption that CAM therapy can be considered as a uniform form of treatment is groundless. The CAM therapies considered in this study vary widely in their proposed mechanisms of action, as well as in their known effects and side-effects. For instance, herbal therapy is a vast field that includes an enormous variety of different herbs and ways of administration. In this article there was no attempt to classify the CAM therapies that were used.
The authors suggest that the use of CAM therapy can lead to an increased incidence of congenital malformations. This conclusion, however, cannot be made from the article of Zhu et al. (2006) to which the authors refer. Zhu et al.(2006) concluded that although babies born following infertility treatment have a higher incidence of malformations, this was a result of the primary infertility condition, and not a result of the treatment. Moreover, comparing six categories of fertility treatments, CAM users had the lowest incidence of congenital malformations.
In addition, the paper claims that applying acupuncture on the 2nd day after embryo transfer leads to a two-fold increase in abortions - based on the paper by Westergaard et al. (2006), ignoring the fact that these results were found not to be of statistical significance.
The authors' claims regarding safety concerns are in stark contrast to the conclusions of three recent meta-analyses (Cheong et al., 2008, Manheimer et al., 2008, El-Toukhy et al., 2008) that examined the efficacy of acupuncture in IVF treatment. These comprehensive studies noted that acupuncture should be considered a safe practice, with no serious adverse effects. The authors admit that they were unable "to isolate the effects of specific CAMs", but claim that it may be important to publish "contentious associations in reproductive health" and that their finding "are important because they show that CAM use ’can’ be associated with poorer outcomes." However, despite the admitted poor methodology the title and conclusions strongly emphasize a presumed strong negative association between CAM and the outcome of fertility treatments, which we believe not only has low plausibility, but is also poorly supported by the actual evidence presented.
Aviv Messinger, Daniel S. Seidman, MD, MMSc
Department of Obstetrics and Gynecology, Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, and the Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Address for Correspondence: Daniel S. Seidman, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology
Chaim Sheba Medical Center
Tel-Hashomer 52621, Israel
Tel: +972 3 604 6596
FAX: +972 3 535 2081
E-Mail: dseidman@tau.ac.il
Reference
1. Boivin J, Schmidt L. Use of complementary and alternative medicines associated with a 30% lower ongoing pregnancy/live birth rate during 12 months of fertility treatment Hum Reprod. 200924:1626-31.
2. Zhu JL, Basso O, Obel C, Bille C, Olsen J. Infertility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort. BMJ (2006) 333(7570):679.
3. Westergaard LG, Mao Q, Krogslund M, Sandrini S, Lenz S, Grinsted J. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Fertil Steril (2006) 85:1341–1346.
4. Cheong YC, Hung Yu Ng E, Ledger WL. Acupuncture and assisted conception, Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 (2008).
5. Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Berman BM, Bouter LM. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilization rates of pregnancy and live birth meta-analysis. BMJ (2008) 336:545–549
6. El-Toukhy T, Sunkara S, Khairy M, Dyer R, Khalaf Y, Coomarasamy A. A systematic review and meta-analysis of acupuncture on in vitro fertilisation. BJOG (2008) 115:1203–1213
נכתב ע"י , 21/5/2018
לסגירת החלון
פניה מהירה